Jeg giver mit samtykke til indsamling og behandling af mine persondata, herunder nødvendige helbredsoplysninger, til brug for undersøgelse og behandling hos klinisk Tandtekniker Irene Westergaard.
Jeg er blevet oplyst om, at mine persondata ikke videregives. Jeg er også blevet oplyst om, at jeg har ret til at trække mit samtykke tilbage og at det er firvilligt at indsende dette skema. 
Jeg er blevet oplyst om, at jeg har ret til at se, rette og få mine data udleveret. Mine rettigheder efter persondataloven er beskrevet i virksomhedens privatlivspolitik og jeg vil kunne få mere at vide ved at spørge på klinikken. Jeg er blevet oplyst om, at jeg kan klage over behandling af mine person dataoplysninger til Datatilsynet, Borgergade 28, 1300 København K. tlf.: 33193200, eller via email dt@datatilsynet.dk